intakeformulier – trance2 hypnotherapie en energiewerk

Naam:

Straat + huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Mobiele nummer (privé):

Mobiele nummer (zakelijk):

E-mail adres:

Polis nummer ziektekostenverzekering:

Geboortedatum:

Gezinssamenstelling:

Naam partner:

Leeftijd partner:

Naam kinderen en leeftijd:

Gebruik medicijnen, alcohol of drugs:

Bloedgroep:

A

B

AB

O

Rhesus (D):

positief

negatief

Medische bijzonderheden:

Naam van verwijzer en reden van verwijzing:

Klacht

1. Wat is de directe aanleiding om in therapie te gaan?

2. Wat is je oorspronkelijke klacht (de basisklacht)?

3. Concrete omschrijving van de klacht:

4. Hoe ervaar je de klacht in je lichaam:

5. Welke gedachten schieten er tijdens de klacht door je hoofd?

6. Concreet voorbeeld van deze klacht:

7. Waar belemmert de klacht je in?

8. Vanaf wanneer heb je de klacht?

9. Wat gebeurde er rond het ontstaansmoment van de klacht?

10. Is er een relatie tussen gebeurtenissen in de ontstaansperiode van de klacht en de klacht?

11. Waardoor is je klacht ontstaan?

12. Welke functie heeft de klacht voor jou?

13. Welke overlevingsstrategie (bijvoorbeeld vechten, vluchten of bevriezen) hanteer jij en wanneer doet deze zich voor?

Doel

14. Concrete omschrijving van de uiteindelijke doelstelling:

15. Waaraan herken je dat de doelstelling bereikt is?

Gezin van herkomst

16. Gezinssamenstelling:

17. Indien ouders gescheiden zijn, in welk jaar?

18. Wie was je vader in de belangrijkste periode in je leven? Gebruik hiervoor zes steekwoorden. Bij voorkeur een aantal positieve en een aantal minder positieve omschrijvingen.

19. Indien hij nog leeft, hoe oud is hij nu?

20. Is er nog contact?

21. Eventueel sterfjaar:

22. Wie was je moeder in de belangrijkste periode in je leven? Gebruik hiervoor zes steekwoorden. Bij voorkeur een aantal positieve en een aantal minder positieve omschrijvingen.

23. Indien zij nog leeft, hoe oud is zij nu?

24. Is er nog contact?

25. Eventueel sterfjaar:

26. Hoe is c.q. was de relatie tussen je ouders onderling?

27. Hoe is c.q. was je relatie met beide ouders?

28. Religie van het gezin van herkomst:

29. Jouw huidige religie:

30. Namen broers en zussen:

31. Hoeveel jaar jonger of ouder zijn je broers/zussen ten opzichte van jezelf?

32. Hoe oud waren je broers en zussen toen ze overleden?

33. Zijn er kinderen dood geboren?

34. Het hoeveelste kind ben jij in het gezin?

35. Op welke leeftijd ben je uit huis gegaan?

36. Zijn er bijzonderheden rondom jouw conceptie, zwangerschap of geboorte?

37. Zijn er verder bijzonderheden?

Hoogte- en dieptepunten

38. Noem minimaal vijf hoogtepunten in je leven:

39. Noem minimaal vijf dieptepunten in je leven:

Achtergronden

40. Welke gebeurtenissen in je leven hebben een relatie met je klacht en je doel?

41. Zijn er onderlinge verbanden/overeenkomstigheden in bijvoorbeeld data, perioden, personen, karakters, familiepatronen?

42. Heeft het leven je tot op heden gebracht wat je er van verwachtte?

43. Verwacht je bepaalde obstakels tegen te komen tijdens de therapie?

44. Zijn er belangrijke vragen die ik niet gesteld heb?

Parallelle behandelingen

45. Is er sprake van parallelle behandelingen?

Zo ja, dan graag naam en contactgegevens van de behandelaar invullen.

reCAPTCHA

Bedankt voor het invullen!